Los beneficios y riesgos de la extracci6n de un diente me han sido explicados y entiendo que una extracci6n quirurgica puede ser necesaria. Entiendo y acept6 el tratamiento recomendado para mi por el Capital Dental Care. en la extracci6n del diente(s)
Entiendo que puede haber algunas complicaciones no deseadas, algunas de las cuales son mencionadas mas adelante. Ni el doctor mencionado anteriormente ha garantizado nada, y me ha sido discutido si el diente/dientes que sugiri6 que fueran extraidos estan impactados hasta cierto grado. Entiendo que un diente impactado puede empezar a brotar en la direcci6n equivocada el cual puede ser bloqueado, y no brotar completamente del hueso y dientes adyacentes. Entiendo que el no hacer nada con respecto a dientes impactados puede tener como resultado una infecci6n y/o la formaci6n de un quiste, el cual puede destruir el hueso, dafiar las raices de los dientes adyacentes por la presi6n de un diente/dientes ma! puestos, y/o crear una trampa de comida, la cual puede resultar en una carie.
Tambien consiento a la administraci6n de anestesia local y a la toma de radiografias seg(m el Doctor lo requiera.
Riesgos/consecuencias al tratamiento no deseadas se pueden presentar, pero no limitar a: reacciones a medicamentos/anestesicos, adormecimiento o calambres temporarios o permanente de labios, ment6n, lengua, y otras aereas; sangrando despues del tratamiento; infecci6n despues del tratamiento; infecci6n del tejido despues del tratamiento; fragmentos de la raiz se pueden romper y quedarse en la mandibula; los senos nasales pueden ser afectados cuando los dientes superiores son extraidos y ta! vez necesiten tratamiento adicional: la cicatrizaci6n tal vez se retrase y necesite tratamiento adicional, como un tap6n seco; dafio a dientes adyacentes, tejido blando y restauraciones.
Acepto seguir las instrucciones post-operatorias de! doctor de lo contrario el no seguir las instrucciones correctamente puede traer complicaciones en el futuro.
Firma del Pacienete:
Relacion con el Paciente:
Testigo (Firma Solamente):
Reconozco y entiendo mis instrucciones post-operatorias.
Iniciales de! Paciente:
